Ракитин М.М. Клиника и диагностика психопатий

Главная » Психиатрия »Психопатии, расстройства личности » Ракитин М.М. Клиника и диагностика психопатий
Цвет шрифта Цвет фона

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПСИХОПАТИЙ

Доцент Михаил Михайлович Ракитин

Пожалуй, нет в психиатрии темы, которой бы было посвящено столько работ, сколько их известно о психопатиях. По-видимому, эту лекцию необходимо начать с разбора перевода самого термина "психопатия".  Если его попытаться  перевести о греческого на русский язык,  то мы должны говорить о "психической болезни". Таким образом, сам термин ни в коем случае не отвечает требованию - дать краткое обозначение нозологической формы заболевания.  Он звучит слишком обще и предполагает наличие в его рамках всей палитры психических заболеваний. Впрочем, в психиатрии есть масса примеров, когда наименование заболевания абсолютно противоречит его содержанию. Достаточно вспомнить "делирий", что в переводе с французского обозначает бред. Но из общей психопатологии мы хорошо знаем, что одним из основных качеств делирия является инкогеренция /бессвязность/ мышления, естественно, задается вопрос, как при бессвязности да еще и нарушенной памяти возможно формирование бреда. Подобных примеров можно привести массу. Что касается термина психопатия, то он встречается еще в работах Гиппократа - психопатический темперамент. До середины 19 века этим термином пользовались в истинном значении его перевода, т.е. психическая болезнь. Однако уже в 1846 году отечественный терапевт Герцог говорит о лицах, у которых "хотя и нет помешательства, но находится состояние, подобное помешательству", называя его психопатическим. В 70 г.г. 19 века Гризенгер, Модели, Крафт-Эбинг и др. все чаще пользуются термином "психопатическое состояние", "психопатическая конституция", "психопатическое расположение", "нервно-психопатические личности", подразумевая под этим термином необычные, болезненные характеры, осложняющие жизнь окружающих или себе. Однако еще долго и многие по-прежнему под ним понимали душевную болезнь. Даже при судебно-поихиатрической экспертизе "первой русской психопатки" Семеновой мнение экспертов разделилось: И.М.Балинский настаивает на душевной болезни, В.Х.Кандинский - на патологии характера. Эта терминологическая путаница сохраняется до 30 годов нашего века. Как известно, С.А.Суханов, а вслед за ним Э.Кречмер обосновывают мысль, что каждому патологическому характеру соответствует свой психоз. Однако вторая гипотеза: психопатия - есть самостоятельная нозологическая форма заболевания, - после работ Крафт-Эбинга, В.Х.Кандинского, В.М.Бехтерева, а затем и Э.Крепелина постепенно вытеснила первоначальный смысл термина, и он получил обозначение патологического характера.

Что касается этиологии рассматриваемой болезни, то и здесь нет окончательной ясности. На первых порах считалось, что причиной заболевания является "дегенерация", связанная с нервными и психическими заболеваниями родственников, не исключается наследственная гипотеза, предполагаются преморбидные "мозговые заболевания", т.е. то, что ныне мы бы обозначили  как "психопати-зацию личности". Как бы то ни было, во главе угла стояли утверждения стабильности психопатических характеров, возникновение патологии характера в раннем детстве и прослеживаемость ее на протяжении всей жизни. В конце концов усилиями многих исследователей одно время было достигнуто понимание психопатии, как заболевания с наследственно-конституционально-биологической причиной. Однако уже И.М.Балинский и позже С.С.Корсаков предположили, что в формировании психопатий большую роль играет социальная среда. Эта же гипотеза отстаивается в основных работах О.В.Кербикова, который увидел отчетливую корреляцию между формой психопатии и особенностями воспитания личности в семье.

Приходится признать, что психопатия полиэтиологична, причины ее развития, по-видимому, могут лежать в наследственности, нарушении внутриутробного развития, патологическом постнатальном периоде и даже в уродливом воспитании. Таким образом, мы вынуждены констатировать, что этиология неясна. С этой точки зрения психопатия - не нозологическая единица, а группа патологических состояний, различных по своему происхождению /О.В.Кербиков/.

Еще меньше ясности в  патогенезе изучаемого  заболевания. В.Х.Кандинокий считал, что при психопатии "неправильно" организована нервная система, Э.Крепелин предположил в основе психопатии задержки развития эмоций и воли. Г.Е.Сухарева причину видит в аномалии развития нервной системы, О.В.Кербиков - в уродливом воспитании, закрепившем неправильное поведение по механизмам импритинга, и т.д. То есть сколько-нибудь ясного, доказанного патогенеза в настоящий момент в литературе не дано.

Первая попытка классификации психопатий принадлежит Э.Крепелину (I904). Он использовал феноменологический .принцип классификации и выделял такие типы, как "плуты и мошенники", "враги общества", "псевдокверулянты". "неустойчивые" и т.д. Подобная классификация, естественно, не привилась. С.А.Суханов описал четыре патологических характера; эпилептический, паранойяльный, истерический, психастенический. Похожую классификацию предложил значительно позже О.В.Кербиков, правда, опираясь на физиологические механизмы - тормозимые и возбудимые. Каждую из групп подразделил на соответственно поихаотеничных и аотеничных; возбудимых и истерических. Наибольшее признание как за рубежом, так и в России приобрела синдромологическая классификация К.Шнейдера, предполагающая следующие формы психопатий: паронойяльные, аффективные /циклоидные/, шизоидные, эксплозивные /эпилептоидные, возбудимые/, ананкастные /психастенические/, истерические, астенические, эмоционально тупые, неустойчивые.

Надо признать, что эта синдромологическая классификация нас отнюдь не устраивала.  В ДSМ-4 и 10-м пересмотре болезней эти же формы мы узнаем под другим названием. Вся группа обозначается как "расстройства личности", в которой выделяются: "расстройства личности с проявлениями странности и эксцентричности", "расстройства личности о проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности", "расстройства личности с проявлениями тревоги и страха”, а также "другие расстройства личности". В рамках каждой из групп выделяются уже отдельные психопатические характеры, впрочем, термин "психопатия" в международной классификации тщательно избегается.

Как бы то ни было, сегодня мы будем пользоваться привычной, ранее предложенной классификацией, естественно, сопоставляя с 10-м пересмотром болезней. Попытаемся описать достаточно ясно очерченные отдельные формы психопатий. Но прежде позвольте вернуться к замечательной работе Л.Б.Ганнушкина - "клиника психопатий". Он впервые обобщил и выделил основные критерии диагностики этих состояний. Психопатические состояния отличаются стабильностью /патологический характер прослеживается на протяжении всей жизни пациента/; тотальностью /одна черта личности определяет весь характерологический .склад человека/; и выраженностью патологических черт личности до степени ее дезадаптации в среде. И он же одним из первых замечает, что не смотря на стабильность характерологических особенностей больных психопатией, у них может наблюдаться и определенная .динамика усложнения или упрощения психопатологических проявлений. Эти изменения нередко связаны с влиянием в том числе социальной среды. Большой вклад в учение о динамике психопатий и условиях их формирования сделал один из учеников П.Б.Ганнушкина - О.В.Кербиков. На его работе мы остановимся в заключении нашей лекции. А сейчас позвольте описать формирование характерологических особенностей отдельных групп психопатов /"расстройств личности"/, их декомпенсации, возможную динамику, в том числе возрастную, и, если хотите, наши сомнения.

ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ ТИП ПСИХОПАТИИ

Паранойяльная психопатия в 10-м пересмотре заболеваний называется: "параноидное расстройство личности". Одной из основных черт личности параноического характера является обостренное, завышенное чувство собственного достоинства. Вся их деятельность, отношения с людьми несут на себе отпечаток эгоцентризма, постоянного самодовольства и  чрезмерного самомнения. Для них свойственна "сверхчувствительность" собственного “Я”, которое противостоит всему обществу. Явления, не затрагивающие их "Я", глубоко безразличны параноическим личностям и кажутся им малоинтересными, пустыми и не стоящими их внимания. Это создает определенную узость интересов и увлечений, их логика носит отпечаток аффективности суждений. которые незрелы, излишне прямолинейны и далеко не всегда последовательны. Правильно и значимо лишь то, что нравится параноику, любое другое мнение ложно, глупо, либо и вовсе несет в себе угрозу благополучию паранойяльной личности. Собственно, ими утрачивается критическое отношение к самому себе и своим умозаключениям. Столь негибкое, одностороннее мышление в конечном итоге приводит к отсутствию сомнений, отсутствию диалогичности мышления у больных.

Нельзя оказать, что внутренний диалог исчезает вдруг, он как бы постепенно утрачивается с годами, с тем, чтобы к 30-35 годам исчезнуть полностью, то есть наблюдается определенная прогредиентность в утрате основного свойства мышления - спора с самим собой. Наверное, именно это качество пациентов заставило Э.Крепелина сравнивать параноиков с олигофренами /те тоже не сомневаются/, как нам представляется, именно из-за этой утраты отмечается контрастность суждений, оценок окружающих, умозаключений больных только по типу: белое или черное. Этим же объясняется обстоятельность, ригидность мышления параноиков, нередко их резонерство. Больные постоянно черпают из окружавшего факты, подтверждающие их нередко  ложные умозаключения. В основе резонерских суждений всегда лежат либо формально-спекулятивные, либо даже парадоксальные построения, что приводит нередко к грубейшим логическим ошибкам.

Выраженные эгоизм и эгоцентризм, а также перечисленные особенности мышления способствуют легкому сформированию сверхценных идей, которые постепенно заполняют все мышление больных, всю их психику и, главное, определяют все последующее поведение в обществе. Сверхценные идеи. подчиняя себе всю личность, в конечном. итоге и декомпенсируют больных в среде. Тематика сверхценных идей может быть самой разнообразной: ревность, изобретательство, кверулянство, ипохондричнооть или даже преданность какой-либо политической установке /Фанатики/.

По всем вопросам обращайтесь через форму обратной связи | Обращение к пользователям | Статьи партнёров